Обязательное медицинское страхование: миф или реальность?

Яна Собко,
«Судебно-юридическая газета»

В парламентском Комитете по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения на рассмотрении находится законопроект №2462а «Об общеобязательном социальном медицинском страховании». Им предусмотрено не только внедрение понятия общеобязательного социального медицинского страхования, но и множество других изменений в сфере медицины. Планируется, что медицинские учреждения станут самостоятельными субъектами хозяйствования, а их финансирование будет осуществляться за конкретно выполненную работу определенного объема и качества. Кроме того, данный проект предлагает специфический подход к установлению страховых случаев, зафиксированный перечень заболеваний, условия лечения, госпитализации и т. п. Другими словами, определены конкретные шаги по реформированию отрасли здравоохранения в Украине. В сути и основных новеллах предлагаемого законопроекта разбиралась «Судебно-юридическая газета».

«Начинка», или суть вопроса

Ни для кого не секрет, что общеобязательное социальное медицинское страхование является обычным явлением за рубежом. Пришло время, когда и в Украине его внедрение стало одной из главных задач реформы здравоохранения. Хотя на самом деле это далеко не первая попытка – только за последние 10 лет было подготовлено более десятка законопроектов на эту тему, однако вопрос до сих пор остается открытым.

Очередной попыткой внедрения медстрахования и реформирования системы здравоохранения в целом стал законопроект «Об общеобязательном социальном медицинском страховании» №2462а от 30.07.2015. При его подготовке были учтены наработки предыдущих периодов, в частности, множество положений, которые ранее получили положительную оценку специалистов и экспертов. Кроме того, в проекте определен порядок создания, функционирования и использования Фонда социального страхования, прописаны взаимоотношения со страхователями-работодателями и ряд других вопросов.

Обязательное медицинское страхование можно рассматривать как систему финансового обеспечения расходов населения Украины, которые могут быть понесены на лечение, диагностику, профилактику, реабилитацию в случае болезни или несчастного случая. В документе есть перечень заболеваний и условия лечения, в частности госпитализации в силу течения заболевания, что позволит сконцентрировать деньги на предоставлении наиболее дорогостоящей помощи.

Внедрение обязательного медстрахования меняет условия финансирования и деятельности медицинских учреждений – они становятся самостоятельными субъектами хозяйствования, а их финансирование будет осуществляться за конкретно выполненную работу определенного объема и качества, что предусмотрено условиями договора.

В условиях ухудшения финансового положения государства возникает вопрос ограниченной возможности полноценного обеспечения бюджетными средствами потребностей населения в охране здоровья. Нужен специальный, испытанный в большинстве цивилизованных стран механизм, который позволил бы аккумулировать средства всего общества для помощи тем, кто в ней нуждается в первую очередь. Этот механизм заключается в том, что каждый платит относительно небольшую сумму (как часть отчислений из фонда оплаты труда), а тот, кто нуждается в медицинской помощи, напротив, получает значительные средства, достаточные для борьбы даже с самыми страшными недугами.

Основными чертами системы обязательного медицинского страхования являются:

• средства на него формируются за счет внедрения целевого страхового взноса;
• в системе здравоохранения устанавливаются договорные отношения между страхователями, медицинскими учреждениями и застрахованными;
• обеспечивается развитие конкуренции среди поставщиков медицинских услуг;
• учреждения здравоохранения получают средства в соответствии с объемами работы, что влияет на качество оказания медицинской помощи.

Идея хорошая, но реально ли ее воплотить в Украине сегодня? Ведь любые реформаторские изменения требуют средств и элементарной возможности граждан или др. структур вкладывать деньги. Примеры зарубежных стран показывают хорошую перспективу и успешный опыт функционирования медстрахования, но экономика нашей страны, к сожалению, переживает не лучшие времена.

Иностранные системы страхования

Обязательное медицинское страхование не представлено в мире какой-то единой моделью – каждая страна формировала свою собственную. В некоторых странах вместо соцмедстрахования действуют бюджетные системы финансирования здравоохранения, системы платных услуг добровольного медстрахования и т. п. А те страны, которые все-таки ввели этот вид страхования, имеют разную специфику его функционирования. Например, степень охвата населения страны: все население без исключения; за исключением детей до 18 лет; за исключением пожилых людей; за исключением людей с тяжелыми хроническими болезнями; только та часть населения, за которую платят их работодатели.

Одной из самых успешных в мире признана американская система. В США существует 3 основных вида медицинского страхования:

1) основная медицинская страховка (Basic Medical Insurance) возмещает расходы, связанные с визитами к терапевту и врачам-специалистам, хирургическими вмешательствами, анестезией, всевозможными консультациями, и покрывает 3/4 того, что тратит не слишком больной человек на врачей и врачебную помощь;

2) компенсационная госпитальная страховка (Hospital Indemnity Insurance) рассчитана на 2 месяца и в случае госпитализации клиента должна вернуть ему определенную часть его больничных расходов. Этот вид страховки отличается от основной госпитальной (Basic Medical Hospital Insurance) тем, что компенсирует не какой-то процент счета, а конкретную сумму, оговоренную контрактом. Имея такую страховку в дополнение к основной госпитальной, можно рассчитывать на возмещение той или иной суммы;

3) общая медицинская страховка (Major Medical Insurance). Она больше, чем две указанных выше, за средства от нее можно болеть долго, не сомневаясь, что все расходы на лечение будут компенсированы больному или его родственникам. Поскольку страховое покрытие Major Medical Insurance велико, некоторые компании оплачивают расходы по ней только в том случае, если человек будет лечиться у определенного врача или в определенном госпитале – их имена и адреса заранее оговариваются в контракте. Другие страховщики проявляют в этом вопросе гибкость: если больной обращается в госпиталь, указанный в списке, его счета оплачивают на все 100%, а если в какой-нибудь другой – лишь частично.

Существуют и другие виды медицинской помощи за рубежом. Например, которые предоставляются за счет страхования, а именно вся медицинская помощь без первичной (поликлинической), без хронических заболеваний, за исключением помощи, необходимость в которой возникла в результате образа жизни больного, несоблюдения им предыдущих рекомендаций врачей, лечение вместе с уходом за больными, которые не могут самостоятельно заботиться о себе, и ряд других вариантов.

Определенной спецификой может быть и размер взносов на медицинское страхование, и перечень тех, кто платит эти взносы. Это могут быть: работодатели, бюджет, граждане, социальные и общественные (благотворительные) фонды. Также имеет значение, кто конкретно формирует фонды, делает выплаты, осуществляет экспертизу, фиксирует страховые случаи. Каждый из подходов имеет свои положительные стороны и недостатки, но реально оценивать, какой из них приемлем для Украины – прерогатива специалистов.

Что можно сделать в Украине

На данный момент в Украине действует сложная неэффективная система здравоохранения с, мягко говоря, невысоким качеством предоставления медицинских услуг. Оценка пациентами услуг и времени их ожидания в нашей стране наиболее низкая по сравнению с другими европейскими странами. Прослеживается неэффективное расходование бюджета на здравоохранение, большая часть которого идет на содержание больниц и специализированных учреждений. И того бюджета, который выделяется, катастрофически не хватает. Заработная плата врачей и другого персонала просто плачевная. В государственных больницах люди работают на голом энтузиазме и выживают, кто как может.

Финансирование и распределение ресурсов на местном уровне в большинстве случаев не дает возможности закладывать расходы согласно местным нуждам или разрабатывать результативные мероприятия для повышения качества медицинского обслуживания. Профилактика и первичная медицинско-санитарная помощь в значительной мере игнорируются, поскольку внимание обращается на более глобальные вещи. Кроме того, в украинских больницах прослеживается значительная избыточная мощность сектора стационарного лечения при том, что большей эффективности можно достичь за счет профилактической медицины и внедрения современных методов амбулаторного лечения. А больные у нас часто стараются получить помощь врачей-специалистов без получения официального направления к ним от своего терапевта, и больше половины из них идут не к тем врачам, которые им на самом деле нужны. Это все и многое другое говорит о просто кричащей необходимости реформирования системы здравоохранения в Украине.

Если говорить о внедрении в нашей стране медицинского страхования, то сначала нужно задаться вопросом, какие условия для этого необходимы. Ведь нужно провести множество мероприятий, причем большую часть из них – перед введением страховой системы. Это, в частности: обязательное принятие парламентом соответствующего закона, наличие утвержденных стандартов и клинических протоколов, наличие системы оценки стоимости медицинских услуг, закрепление за медицинскими учреждениями статуса хозяйствующих субъектов.

Но главное, у нас есть большие проблемы с привлечением средств населения, поскольку действующая Конституция гарантирует бесплатность медицинской помощи.

По мнению экспертов, обязательное медицинское страхование у нас может быть введено только после реформирования отрасли здравоохранения. Кроме того, должна быть завершена работа по утверждению стандартов и протоколов лечения с указанием его стоимости, следует ввести договорные отношения между учреждениями, осуществляющими финансирование медицинской помощи, единую систему оценки стоимости оказания медицинских услуг, запустить метод глобального бюджета и др.

По мнению специалистов, обязательное медицинское страхование должно охватывать, в первую очередь, сложные дорогостоящие заболевания, для лечения которых не хватает бюджетных средств, и которые не по карману большинству населения страны.

В перспективе планируется, что проект закона «Об общеобязательном социальном медицинском страховании» позволит обеспечить конституционные права граждан Украины на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с европейскими стандартами, а также будет способствовать обновлению правовых норм в сфере медицинского законодательства на основе комплексного подхода и обеспечению надежной социальной защиты населения.

Конечно, цели проекта выглядят заманчиво. Но вопрос в другом: готовы ли наша страна и ее граждане к такого рода реформам в медицине? Ведь даже название законопроекта говорит о том, что медицинское страхование хотят сделать общеобязательным, т. е. хочешь не хочешь, а делай определенный взнос. А позволяют ли заработные платы большинства граждан делать подобные взносы? Очевидно, следует очень хорошо проработать все положения этого законопроекта, чтобы внедрение общеобязательного социального медицинского страхования принесло людям благо, а не вред.

КОММЕНТАРИЙ ЭКСКЛЮЗИВ

Ольга Богомолец, председатель Комитета ВР по вопросам здравоохранения

– На данный момент Украина не готова к внедрению общеобязательного социального медицинского страхования, поскольку не приняты стандарты лечения. Это то, что я требую от правительства и Министерства здравоохранения – принять клинические стандарты. Без них говорить о страховой медицине запрещено. А потом мы обязательно вернемся к страховой медицине. Потому что сейчас непонятно, кого страховать, как страховать и от чего. Это важнейшие вопросы: как и кому мы платим, за что платим и что, в конце концов, мы получим?

МИНИ-ИНТЕРВЬЮ ЭКСКЛЮЗИВ

Народный депутат Украины, автор законопроекта «Об общеобязательном социальном медицинском страховании» Андрей Шипко в эксклюзивном интервью «Судебно-юридической газете» рассказал о практических аспектах предлагаемой реформы.

– Готова ли наша страна к введению общеобязательного социального медицинского страхования?

– Если говорить о сегодняшнем или завтрашнем дне, то, разумеется, нет. Введение системы общеобязательного медицинского страхования – процесс непростой, он требует всесторонней подготовки. Как правило, проводятся определенные мероприятия, большую часть из которых надо выполнить перед введением страховой системы. В частности, это: обязательное принятие парламентом соответствующего закона, наличие утвержденных стандартов и клинических протоколов, наличие системы оценки стоимости медицинских услуг, закрепление за медучреждениями статуса хозяйствующих субъектов. Обязательное медицинское страхование может быть введено только после реформирования отрасли, в частности изменения системы финансирования. Но к этому нужно идти – это является одной из главных задач реформ!

Относительно влияния тяжелой экономической ситуации, то она также является своеобразным двигателем к обязательному страхованию. В условиях ухудшения финансового положения государства мы имеем ограниченные возможности полноценного обеспечения бюджетными средствами потребностей населения в здравоохранении. Нужен специальный механизм, который позволил бы аккумулировать средства всего общества для помощи тем, кто в ней нуждается в первую очередь.

Обязательное медицинское страхование не представлено в мире какой-то единственной моделью, и в Украине его нужно формировать на основе особенностей политического уклада, состояния экономики, менталитета нации, но с учетом положительного опыта других стран.

– Ни один из подобных законопроектов, поданных в парламент в течение последних 10 лет, так и не был принят. По Вашему мнению, в чем причина?

– Да, все верно! За последние 10 лет было предложено более 10 различных по сути законопроектов, которыми определялись правовые нормы обязательного медицинского страхования, но их было невозможно реализовать на старой платформе.

Следует отметить, что при подготовке проекта №2462а, инициатором которого я являюсь, были учтены наработки предыдущих периодов, в т. ч. проекты законов, которые вносились на рассмотрение Верховной Рады и общественности в период с 2010 по 2015 г. Был сохранен ряд определений, положений, норм, которые в предыдущие годы получили положительную оценку специалистов и экспертов. А особенностью законопроекта является тот факт, что в принятом в конце декабря 2014 г. Законе «О внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины по реформированию общеобязательного государственного социального страхования и легализации фонда оплаты труда» уже определен целый ряд положений, которые действуют для законодательства об общеобязательном медстраховании. Это порядок создания, функционирования и использования Фонда социального страхования, взаимоотношения со страхователями-работодателями и др.

– Как в перспективе должен работать закон, в частности, система взносов и выплат?

– Принятие закона об общеобязательном социальном медицинском страховании позволит обеспечить конституционные права граждан Украины на бесплатное оказание медицинской помощи в соответствии с европейскими стандартами. В проекте определен правовой статус всех субъектов обязательного социального медицинского страхования – страховщиков, застрахованных лиц, медицинских учреждений, их права и обязанности. Документ гарантирует право выбирать страховщика – фонд социального страхования или страховую организацию. При этом четко обозначены условия, на которых государство разрешает деятельность страховщиков, в т. ч. частных. Также проект реализует специфический подход к установлению страховых случаев – в его основе не только перечни заболеваний, но и условия лечения, госпитализации.

Значительное место в документе занимают сделки, связанные с договорной базой и финансовым механизмом. Это обеспечит более эффективную реализацию закона в случае его принятия, поскольку увеличивает объемы норм прямого действия в вопросах взаимоотношений между субъектами и формирования денежных ресурсов. Кроме того, внедрение обязательного государственного медицинского страхования меняет условия финансирования и деятельности медучреждений. Их обеспечение будет осуществляться за конкретно выполненную работу определенного объема и качества, которые предусмотрены условиями договора.

С учетом и при соблюдении всех этих норм механизм заработает! Внедрение целевого страхового взноса, который может осуществляться работодателями, бюджетом, гражданами, социальными и общественными благотворительными фондами, позволит сформировать средства. А застрахованное лицо будет иметь возможность обратиться в Фонд социального страхования по месту своей регистрации с заявлением о заключении договора об общеобязательном социальном медицинском страховании. Этот фонд и страховые организации, имеющие лицензии на проведение обязательного медицинского страхования, будут выдавать застрахованным лицам свидетельства или ваучеры. В случае наличия у застрахованного лица признаков заболевания оно должно обратиться в медицинское учреждение, указанное в свидетельстве.

Размер средств на оплату расходов учреждений здравоохранения за оказанную медицинскую помощь определяется в соответствии с потребностями, которые рассчитываются на основании количества лиц, получивших ту или иную помощь, тарифов на проведение диагностики и лечения, а также стоимости лекарственных средств. Принятие данного законопроекта позволит не только сохранить социальные гарантии, установленные законодательством, но и расширить их.