Як зміниться «швидка»: що українцям слід знати про реформу екстреної медичної допомоги

Ми перебуваємо нині в умовах постійної трансформації різних сфер суспільної життєдіяльності. За якимись з реформ просто спостерігаємо, за іншими стежимо дуже пильно. Та коли реформуються стратегічні галузі, такі як освіта чи медицина, кожен з нас, хочемо того, чи ні, з відстороненого спостерігача перетворюється у залученого. У чому різниця? Її гранично просто пояснює студентам професор з психіатрії на прикладі яєчні з беконом: курка там взяла участь, а ось порося — залучене!

Власне, аби не розділити долю «поросяти», потрібно бодай володіти інформацією. Її, а також коментарі експертів сфери екстреної медицини ми зібрали у цьому матеріалі.

Наші співрозмовники — Наталія Стахова, старший лікар швидкої допомоги, голова галузевої профспілки медичних працівників та Анатолій Рогов, президент Всеукраїнської асоціації працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф.

Як швидко змінюватиметься «швидка»

За інформацією Міністерства охорони здоров’я України (далі — МОЗ), реформа екстреної медичної допомоги цього року стартує поки у 5 «пілотних» областях (Вінницькій, Одеській, Полтавській, Донецькій, Тернопільській та в Киїєві), які, за поясненням МОЗу, мають інфраструктуру, можливості для перекваліфікації медиків та продемонстрували свою управлінську ефективність під час реформи первинної медичної допомоги. Загалом систему ЕМД планують реформувати за 5 років.

Також відомо 

Державний бюджет 2019 року передбачає загальне фінансування ЕМД через механізм субвенції у розмірі 6 млрд. гривень. Пілотний проект фінансуватиметься окремо, на нього передбачено 922,5 млн гривень.

Проектом передбачено:

- закупівля 70% від потреби спеціалізованого санітарного транспорту;

- програми підготовки інструкторів для підвищення кваліфікації відповідно до світових стандартів осіб, задіяних у роботі системи екстреної медичної допомоги;

- цільові видатки на підвищення рівня оплати праці працівників, які пройдуть підвищення кваліфікації;

- закупівля спеціального навчального обладнання та манекенів для навчально-тренувальних симуляційних центрів;

- створення єдиних регіональних оперативно-диспетчерських служб;

- впровадження уніфікованих сучасних галузевих стандартів диспетчеризації.

Бесіду вела Тетяна Стасенко,
«Судово-юридична газета»

— Пане Анатолію, оскільки Київ увійшов до пілотного проекту, що відбувається зараз і чого слід очікувати найближчим часом? Чи працюватимуть у «швидкій» фельдшери, лікарі?

— Лікарські бригади працюватимуть і надалі. Отже, для пацієнтів поки нічого не зміниться. Наразі активно відбувається підготовка інструкторів з парамедицини, які проводитимуть практичні заняття у навчально-тренувальних центрах при ЦЕМД (Центр екстреної медичної допомоги). Активно цим займаються, наприклад, у Тернополі. Там нині набирають перші групи. Що буде далі, побачимо. Раніше планувалося, що вже з 2021 року на «швидких» працюватимуть парамедики, але підготувати необхідну кількість фахівців за такий короткий час практично нереально.

До державного класифікатора цю професію вже ввели, але з великими труднощами поки набрали 2 групи, а це менше 60 студентів. По-перше, це дуже мало, а по-друге, це в основному дівчата, більшість з яких навряд чи відповідають вимогам щодо фізичної підготовки для такої роботи. Тож, на превеликий жаль, поки на цю професію великого попиту у суспільстві немає.

Люди з пересторогою ставляться до неї, адже, окрім як в екстреній допомозі, за цим фахом працевлаштуватися людина не може більше ніде. Тож є певні проблеми. Натомість спеціальність фельдшер залишилася у державному класифікаторі професій і у складі бригад «швидкої», хоча були спроби її вилучити. Але через шквал критики з боку медичної спільноти та громадськості ці зміни не відбулися.

— Що ж тоді зміниться у цих «пілотних» областях?

— Поки що єдиною істотною зміною буде введення до складу бригад екстреної медичної допомоги парамедиків. Так, як це зроблено у деяких країнах Балтії. Там є фельдшерські, лікарські бригади і бригади парамедиків. З останніми, як визнають балтійські колеги, не вирішені поки певні проблеми: на які виклики їх направляти, адже найчастіше все одно потрібен лікар.

Наскільки я знаю, експерти, які готували нинішню реформу, вивчали цей досвід, але, мабуть, дійшли інших висновків, бо саме таку форму хочуть запровадити в Україні. Ми не раз обговорювали це питання на різних рівнях, у тому числі з членами нашої асоціації. Мушу зауважити, що більшість професійної спільноти не у захваті від такої ідеї.

Парамедик — це добре, але фельдшера ним замінити не можна. Навіть самі тільки розмови на цю тему вже неабияк нашкодили, спровокувавши відтік кадрів у ЕМД (минулого року звільнилися майже 10% фельдшерів). При цьому через брак кадрів навіть у Києві ми щомісяця відмовляємось від 20–30 автомобілів. Відповідно, 20–30 бригад не виходять на лінію, тому що немає складу. Непроста ситуація і в регіонах: у деяких областях катастрофічно не вистачає водіїв (це передусім Захід країни), в інших — медичних працівників. У Києві, навпаки, з водіями проблем немає, натомість не вистачає медиків.

Втім, слід зазначити, що після прийняття Закону України «Про екстрену медичну допомогу» 2012 року відбулося чимало позитивного. Наприклад, ті наші підрозділи, які оснащені сучасними автомобілями, можуть надавати екстрену медичну допомогу населенню повною мірою, адже ці автомобілі вважаються виробом медичного призначення з відповідною комплектацією (електрокардіограф, дефібрилятор, кисневий інгалятор, апарат ШВЛ (штучної вентиляції легенів) тощо. З медикаментами також проблем не маємо. 

Що ж до теми нашої сьогоднішньої розмови, хочу зауважити, що у пацієнтів причин для паніки точно немає: «швидка» поки працює у звичному режимі.

— Чому медики не поділяють оптимізму профільного міністерства?

На переконання Наталії Стахової, насправді відбувається не реформування, а руйнування системи охорони здоров’я України.

— Кожен етап реформи позначається на роботі інших ланок системи надання медичної допомоги населенню. Отже, будь-які непродумані дії в якійсь окремій медичній галузі можуть неабияк нашкодити всій системі. Не візьмуся зараз судити про те, як змінилося життя українських пацієнтів в результаті реформування первинної ланки (такі висновки можна робити тільки після серйозного об’єктивного аналізу наявної ситуації), натомість точно знаю, як позначилися нововведення на роботі екстреної медичної допомоги, — навантаження на «швидку» зросло у рази!

Інакше і бути не могло, адже сімейні лікарі на виклики майже не ходять, бо не зобов’язані (це не передбачено угодою). Натомість лікар і пацієнт мають зв'язуватися одне з одним особисто по телефону, щоб визначити необхідність візиту додому. Вочевидь, до такого алгоритму пацієнти поки не звикли, тож люди просто викликають екстрену допомогу. І ми виїжджаємо, бо не можемо ігнорувати ані високий тиск, ані підвищення температури тощо. Іншими словами, ті виклики, які раніше (до 1 вересня 2018 року) обслуговувала невідкладна допомога, тепер всі йдуть на «103». І тут також багато нюансів.

Наприклад, якщо влітку надходить близько тисячі викликів на добу, то у сезон осінь-зима, коли зростає захворюваність на ГРЗ та грип, їх кількість зростає до 3 тисяч! Якщо раніше, коли система надання догоспітальної медичної допомоги в нашій країні передбачала звернення пацієнтів до дільничних лікарів (терапевт/педіатр) поліклінік; невідкладної допомоги; екстреної допомоги і стаціонарного лікування (коли це необхідно), то нині чи не єдиним доступом до медичної допомоги залишилася «швидка».

Тож бригади екстреної медичної допомоги виїжджають і на високу температуру, і у випадку загострення хронічних хвороб, а мали би обслуговувати тільки екстрені випадки. Але для цього потрібно, аби пацієнти усвідомлювали, що таке «екстрений випадок», а диспетчери мали б якість затверджені нормативні документи, на підставі яких могли б відхилити «непрофільний» виклик. Поки що диспетчер залишається із цією проблемою сам на сам, він абсолютно не захищений, тож у разі виникнення конфліктної ситуації опиняється «крайнім».

Так не має бути, бо робота диспетчера і без того дуже складна і напружена: він приймає виклик і має розібратися в ситуації, бо часто люди не можуть об’єктивно оцінити свій стан або стан хворого, поряд з яким опинилися, тож диспетчеру належить швидко приймати рішення, а інколи і залишатися на зв’язку до прибуття бригади «швидкої».  

— Натомість у районних амбулаторіях працюють «чергові кабінети», куди також можна звертатися по невідкладну медичну допомогу?

— Так, там прийом ведуть сімейні лікарі, але, по-перше, не цілодобово, а по-друге, вони не виїжджають до пацієнта. Температура, підвищений тиск, біль у нирках тощо, все це навантаження зараз лягає на «швидку». Між тим бригад не вистачає.  У Києві щодоби працює у середньому 222 бригади вдень і 171 вночі, тож зрозуміло, що «непрофільні» виклики неабияк відволікають від виконання прямих обов’язків — надання екстреної медичної допомоги.

Така ж ситуація по всій країні, і склалася вона через те, що невідкладну допомогу як таку автори реформи просто не врахували, по суті виключили з системи медичної допомоги. А непогано було б з тих грошей, що нині «ходять за пацієнтом», виділити кошти і на цю ланку, бо вона є надважливою складовою системи охорони здоров’я.

— Але алгоритм роботи швидкої допомоги для населення залишився таким, як раніше: людина дзвонить на «103», диспетчер з’ясовує (за затвердженим алгоритмом, прописаним у посадовій інструкції) всі обставини і приймає рішення, яку бригаду направити за викликом? Як, до слова, складався цей алгоритм опитування?

— Його створили не вчора, ще до 2000 року, на підставі досвіду закордонних служб Канади, США, Польщі й інших. Але не тільки. Там враховано і наш власний досвід, адже цього року вітчизняній «швидкій» виповнюється 117 років. Тож нам не бракує і власного досвіду, який, до речі, радо вивчали закордонні колеги, адже його визнавали кращим у світі(!) Бо професія «парамедик» з’явилася у 70-ті роки минулого століття в США, таких спеціалістів вводили до груп рятувальників. Ці люди проходили курс навчання з домедичної допомоги. У нас же на «швидкій» завжди працювали фельдшери, які надавали першу медичну допомогу.

Рівень підготовки, а відповідно і кваліфікації цих спеціалістів, годі й порівнювати. Тож виникає питання: навіщо ж перенавчати фельдшера на парамедика (як це пропонується Концепцією реформи екстреної медицини, запропонованою командою реформаторів МОЗу)? Ми дійсно прагнемо змін, хочемо навчатися новому, аби удосконалити свою роботу, але ж не можна не зважати на «ціну питання», бо окрім того, що професію «парамедик» внесли до державного класифікатора професій, потрібно ж внести зміни ще й до штатного розкладу кожного центру екстреної медичної допомоги. До того ж тут йдеться про зміну складу бригади ЕМД.

Сьогодні, відповідно до постанови Кабміну (постанова Кабінету міністрів України від 21 листопада 2012 року №1114, — прим ред.), бригада складається з лікаря, фельдшера, молодшої медичної сестри та водія. Тепер пропонують бригаду з парамедика, старшого парамедика, медичного техніка (водія). Лікарські ж бригади можуть залишатися тільки на розсуд місцевих адміністрацій (якщо у місцевому бюджеті на це будуть кошти) і при лікарнях. Тобто лікар, який працює у приймальному відділенні лікарні, отримавши інформацію від парамедика про складний випадок, має виїхати для надання медичної допомоги за цим викликом.

Медична спільнота не може погодитися з таким рішенням, адже це може істотно погіршити якість надання медичної допомоги в екстрених випадках, тобто в тих, коли важливі і час, і кваліфікація спеціаліста, який займається хворим. Прикладів на підтвердження цієї думки багато. Якось до польового шпиталю у зоні бойових дій на сході нашої країни під час мого чергування парамедики доправили людину з пораненням черевної порожнини.

Домедична допомога була надана: накладена іммобілізуюча асептична пов’язка, але про крапельницю (для відновлення циркуляції крові), на жаль, не подумали. Людину врятувати не вдалося. Чи можна винуватити у цьому парамедиків? Звичайно ж ні! Хлопці працюють у надскладних умовах і роблять все, чому їх навчили, але вони не медики…

Щодо навичок і знань з надання домедичної допомоги, то, на моє переконання (не тільки моє, а будь-якого практика, який має відношення до екстреної допомоги), ними повинна володіти кожна людина. Адже нещасні випадки, на жаль, стаються будь-де і будь-коли, тож коли людина володіє певними знаннями та навичками, вона не розгубиться і до прибуття медиків може суттєво допомогти постраждалому, а часто і врятувати життя людини. А тому потрібно доповнити шкільну програму так, аби кожен школяр знав, у яких випадках дзвонити на «103».

Доросла людина повинна знати, що робити при температурі, при травмі, а коли дійсно необхідна «швидка», бо через непрофільні виклики може статися так, що на ДТП, або до людини з інфарктом, інсультом, наприклад, просто нікому буде їхати.

— Скільки має бути автомобілів/бригад «швидкої»?

За нормативом, 1 на 10000 населення. Маємо 0,3-0,5 у різних регіонах. Проблем з автотранспортом у Києві немає, ми забезпечені ним повністю і щороку отримуємо відповідно до потреби нові автомобілі. Наш біль — дефіцит кадрів. Але в регіонах інша ситуація, тому люди і вдаються до акцій протесту, як, наприклад, у вересні минулого року, коли працівники «екстренки» Київської області приїхали протестувати під Кабмін на своїх стареньких «газельках» та «уазиках». Тож, очевидно, що проблема — у недолугих управлінських рішеннях.

Деякі регіони можуть покрити всі потреби «екстренки» (транспорт, оснащення, виплати працівникам тощо), деякі — ні, тож годі й дивуватися шаленому плину кадрів у галузі. Як бачите, проблеми неоднорідні: в регіонах не вистачає санітарного транспорту, у Києві — бригад, по всій країні — нормальних доріг. Отже зміни необхідні. Але всі кроки мають бути виваженими, бо зруйнувати можна швидко (як це було із СЕС, наприклад.

Попри рішення суду про відновлення діяльності санітарної служби, її ж ніхто не відновив і досі. Але хіба руйнування — це покращення?! Хіба зміною назви професії «фельдшер» на «парамедик» можна покращити якість надання медичної допомоги населенню? Представники галузі — спеціалісти, які відпрацювали в «екстренці» не один рік і досі залишаються відданими своїй професії, — мають власний небайдужий погляд на те, як покращити ситуацію. Натомість всі створені нами програми дій, всі пропозиції ігноруються, на жаль.  

— Коли створювалася Концепція, вас (представників профспілки, Всеукраїнської асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф) залучали у якості експертів до робочої групи?

— Спочатку (у 2016 р.) так, але до того моменту, коли ми почали пропонувати своє бачення удосконалення системи ЕМД і висловлювати критику деяких сумнівних, на наше переконання, рішень. Адже існують нюанси, про які добре знають працівники «швидкої», але які не врахували автори та апологети реформаторської концепції. Хіба ж можна, наприклад, говорячи про «швидку», замовчувати питання госпіталізації хворих?

Насправді це серйозна проблема, бо, якщо, скажімо, людину побили, і наявні декілька травм (вуха, ока, щелепи тощо), навіть у Києві, де лікарень нібито вистачає, бригада надасть першу необхідну медичну допомогу, а далі возитиме цього пацієнта містом ще декілька годин (десь є щелепно-лицьова хірургія, але немає потужностей лікувати травму ока, десь — навпаки). Тож, доводиться об’їздити всі ці лікарні, чекати поки там спеціалісти нададуть свої висновки, виконають певні необхідні медичні маніпуляції (обстежать, накладуть шви тощо).

Зрозуміло, що все це забирає багато часу і створює додаткові труднощі для хворого. Лікарень, куди б можна було доправити такого пацієнта, залишити під опікою профільних спеціалістів і, знаючи, що людина отримає комплексну повноцінну медичну допомогу, їхати на інший виклик, немає. На жаль, далі розмов про необхідність створення мережі лікарень інтенсивного лікування з відділеннями екстреної медичної допомоги поки справи не пішли.

Ситуація в країні залишається складною, ми це бачимо і розуміємо, але ж тим важливіше раціонально підходити до перерозподілу бюджетних коштів, зважено визначати першочергові завдання і пріоритети. Існує велика небезпека того, що кошти, виділені на реформу екстреної медичної допомоги в окремих «пілотних» регіонах, будуть розпорошені і швидко закінчаться, а от відновити зруйновану систему стане державі набагато дорожче. Крім того, у людей виникає справедливе запитання: якщо знайшлися кошти на перенавчання і решту реформаторських заходів, чому не знайшлося на підвищення оплати праці тих, хто вже має відповідну кваліфікацію і досвід роботи, аби утримати їх у системі?

— Ви маєте з цього приводу якісь конкретні пропозиції?

— Так, наприклад, ми неодноразово пропонували: видатки на екстрену медичну допомогу планувати та відображати в державному бюджеті в розрахунку видатків на охорону здоров’я окремою статтею, за окремо розробленою формулою згідно з нормативом забезпеченості, з урахуванням структури видатків на екстрену медичну допомогу. Це дозволило б покрити потреби цілісної системи екстреної медичної допомоги всієї країни.

Ще одна принципова позиція, дотримання якої, переконана, є обов’язковим: будь-які зміни до законодавчо-нормативної бази питань екстреної медичної допомоги проводити лише за погодженням профільної асоціації (Всеукраїнська асоціація працівників швидкої, невідкладної медичної допомоги та медицини катастроф) та профспілки працівників охорони здоров’я. Все ж таки лідерами думок є саме професіонали, тож, якщо прагнемо позитивних зрушень, ігнорувати їх не можна.

Замість резюме

Отже, як видно з наведених коментарів, сьогодні ніхто не заперечує необхідність удосконалення системи охорони здоров’я України в цілому, і екстреної медичної допомоги, зокрема. Разом з тим є чимало розбіжностей щодо методів і інструментів, які застосовуються. Біда у тому, що з цього приводу відсутня якісна дискусія між усіма учасниками. Її мало б ініціювати профільне міністерство, натомість воно воліє відстоювати власну позицію, не витрачаючи часу на розгляд жодних альтернативних пропозицій. Так, у суперечці народжується істина. Не вихлюпнути б немовляти.